| |
| Aanhef |
|
| Voorletters* |
|
| Naam* |
|
| BIG nummer* |
|
| Adres* |
|
| Postcode* |
|
| Plaats* |
|
| Tel. praktijk* |
|
| E-mail* |
|
| * verplicht veld |
Graag aanvinken waarvoor u inschrijft: |
| Lid van |
NVT |
NVvE |
| |
| Tandarts, lid NVT / NVvE |
|
EUR 95,00 |
|
| Tandarts, lid NVT / NVvE - inclusief boek * |
|
EUR 160,00 |
|
| Tandarts, niet lid NVT / NVvE |
|
EUR 145,00 |
|
| Tandarts, niet lid NVT / NVvE - inclusief boek * |
|
EUR 210,00 |
|
| |
|
|
| Datum en locatie eerste keuze* |
|
|
|
|
| |
|
|
* Bestellingen achteraf kunnen niet in behandeling worden genomen.
Het boek wordt op locatie uitgereikt en kan niet worden nagestuurd.
*Bij annulering 15 dagen voor aanvang van de cursus bent u het gehele cursusbedrag verschuldigd. |
|
Machtiging |
| * |
Ondergetekende verleent eenmalige machtiging aan de NVT om van zijn/haar bank-/girorekening de kosten af te schrijven voor het Themaproject NVT NVvE, ten gunste van bankrekeningnummer 45.89.97.862, ten name van NVT congresregistratie, Almkerk |
| |
| Rekeningnummer * |
|
| |
Bank *
Giro * |
| Op naam van * |
|
| Plaats * |
|
| Datum |
|
| |
|
|
als u deze pagina wilt afdrukken dan dient u dat voor het versturen te doen |
|